KHỚP GIẢ MỎM KHUỶU: chẩn đoán và điều trị

I.ĐẶT VẤN ĐỀ

• Gãy xương mỏm khuỷu là phổ biến, chiếm khoảng 10–20% trong tổng số trường hợp gãy xương chi trên, tuy nhiên tỷ lệ không liền xương trong các trường hợp gãy xương mỏm khuỷu là thấp, khoảng 1–5%¹
• Có rất nhiều những tài liệu, báo cáo về khớp giả mỏm khuỷu. Tuy nhiên có rất ít bài viết rõ ràng nào bằng tiếng việt về chẩn đoán, nguyên nhân, các phương pháp cụ thể điều trị khớp giả mỏm khuỷu

Mục tiêu bài viết:

“Có được cái nhìn khái quát về định nghĩa, nguyên nhân, chẩn đoán khớp giả mỏm khuỷu, các phương pháp điều trị cụ thể đối với khớp giả mỏm khuỷu”

II. GIỚI THIỆU CHUNG

2.1.Khớp giả mỏm khuỷu là tình trạng không liền xương của mỏm khuỷu sau gãy xương dochấn thương được điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật²

2.2.Nguyên nhân chính dẫn đến khớp giả mỏm khuỷu là do việc cố định không thành công²

 Ngoài ra, nguyên nhân của thất bại thường có nhiều yếu tố:

  – Các yếu tố về phía người bệnh (trước phẫu thuật): tuổi tác, nữ giới, người có sử dụng thuốc lá, sử dụng thuốc corticosteroid mạn tính, nhiễm trùng đang hoạt động, tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân kém…

  – Các yếu tố phẫu thuật (trong phẫu thuật): do cố định chưa đủ vững chắc, đánh giá không đúng mức độ di lệch, tình trạng khuyết xương để lựa chọn phương tiện cấy ghép hiệu quả, lựa chọn phương tiện kết hợp xương không phù hợp…

  – Các yếu tố phục hồi chức năng (sau phẫu thuật): do tập phục hồi chức năng không đúng kỹ thuật, không đúng bài tập trong từng giai đoạn sau mổ…

2.3.Phân độ gãy xương mỏm khuỷu

Gãy Mayo type I

Gãy Mayo type II

Gãy Mayo type III

2.4.Tỷ lệ không liền xương:

-Tỷ lệ không liền xương sau khi cố định gãy xương mỏm khuỷu là 1–5%.

-Tỷ lệ không liền xương của các trường hợp cắt xương mỏm khuỷu khi phẫu thuật KHX đầu dưới xương cánh tay là thấp hơn 0–2% trong số những trường hợp này²

2.5. Yếu tố nguy cơ không liền xương:

• Tuổi
• Nữ giới
• Người có sử dụng thuốc lá, thuốc corticosteroid mạn tính
• Nhiễm trùng đang hoạt động, cố định không vững, khuyết xương kéo dài, thiếu máu nuôi dưỡng ổ gãy
• Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân kém
• Đánh giá không đúng mức độ di lệch, lựa chọn phương pháp điều trị không đúng, lựa chọn mô ghép không phù hợp

2.6.Chẩn đoán

*Lâm sàng:

• Đau và/hoặc yếu khi gấp-duỗi khuỷu tay
• Hỏi tiền sử của bệnh nhân và khám thực thể là bắt buộc.
• Đánh giá chức năng cơ tam đầu, chuyển động khuỷu tay, tình trạng mạch máu thần kinh.
• Sẹo mổ cũ. Khả năng hồi phục của phần mềm
• Thu thập thông tin trước phẫu thuật bao gồm: cách thức phẫu thuật, tiến triển và Xquang trước đây

*Cận lâm sàng:

• Xquang khuỷu tay thẳng-nghiêng. Phải chụp cả 2 tay để so sánh
•   Chụp cắt lớp vi tính (CT) có dựng hình khớp khuỷu để hỗ trợ việc lập kế hoạch trước phẫu thuật.
•   Đánh giá khớp bằng chụp cộng hưởng từ (MRI) hoặc chụp CT cung cấp thông tin về các chuột khớp( thể tự do), tổn thương khớp, hoại tử vô mạch và viêm khớp
• Xét nghiệm máu: luôn nghi ngờ tình trạng nhiễm trùng công thức máu cơ bản, tốc độ máu lắng, protein C phản ứng CRP

III. ĐIỀU TRỊ

3.1.Chỉ định phẫu thuật

• Bệnh nhân có biểu hiện không liền xương và đau, mất cử động hoặc yếu duỗi khuỷu tay.
• Kiểu gãy xương và tình trạng chức năng của bệnh nhân quyết định kỹ thuật phẫu thuật thích hợp.
• Nếu có biểu hiện viêm dây thần kinh trụ hoặc nếu việc cố định xương gãy đòi hỏi phải cố định ở mặt trong của mỏm khuỷu thì có thể chuyển giường thần kinh trụ

3.2.Lập kế hoạch trước mổ:

• Mục tiêu: cố định vững chắc, tạo điều kiện cho sự liền xương dễ dàng hơn
• Dự trù các thiết bị, phương tiện cấy ghép và dụng cụ phải có sẵn nếu gặp khó khăn trong quá trình phẫu thuật
• Đánh giá trước phẫu thuật về tình trạng co rút cơ và các triệu chứng chèn ép thần kinh trụ
• Hiểu những mong đợi của bệnh nhân và tư vấn giải thích kỹ cho bệnh nhân về quá trình can thiệp phẫu thuật và hiệu quả mang lại
• Nếu cần ghép xương, cần giải thích trước khi phẫu thuật về nguồn ghép (ghép tự thân hay ghép đồng loài) với bệnh nhân

3.3.Kỹ thuật chuyển điểm bám cơ tam đầu

-Chỉ định: khớp giả mỏm khuỷu có khuyết xương, nhu cầu vận động khuỷu thấp, gãy mỏm khuỷu mất <50% bề mặt khớp, tổn thương khớp cánh tay-trụ nghiêm trọng không thể kết hợp xương.²

-Bệnh nhân được cân nhắc cắt mỏm khuỷu thì mỏm vẹt xương trụ, đài quay và phần mềm ở khuỷu tay phải còn nguyên vẹn để tạo điều kiện cho khuỷu tay ổn định sau phẫu thuật²

-Tiến hành

• Bước 1: Tư thế nằm nghiêng treo tay. Sát khuẩn garo gốc chi. Rạch da đường giữa sau khớp khuỷu. Phẫu tích bộc lộ ổ gãy và dây thần kinh trụ
• Bước 2: Vào khớp thông qua vị trí khớp giả và sử dụng a-săng để kẹp mặt mảnh mỏm khuỷu ở phía trung tâm.
• Bước 3: Cắt gân cơ tam đầu tại vị trí điểm bám, kiểm tra khớp xem có chuột khớp không và đánh giá bề mặt khớp.
• Bước 4: Hai sợi chỉ siêu bền được khâu vào gân tam đầu theo kiểu Krackow và kéo qua đường hầm xương, buộc trên mặt lưng của phần xương mỏm khuỷu còn lại
• Bước 5: Bơm rửa, cầm máu, rắc 1g bột vancomycin đóng kín vết mổ theo từng lớp. Sau mổ cố định tay bằng nẹp orbe hoặc nẹp bột cánh cẳng bàn tay ở tư thế khuỷu gấp 45

3.4.Kỹ thuật găm kim buộc vòng chỉ thép

-Chỉ định: gãy xương ít di lệch ở gần đầu mỏm vẹt xương trụ mà không có nguy cơ bị ảnh hưởng đến rãnh sig-ma

-Tiến hành:

• Bước 1: Sát khuẩn toàn bộ chi bằng betadin hoặc cồn 70. Garo gốc chi. Rạch da sẹo mổ cũ, phẫu tích và chuyển giường thần kinh trụ
• Bước 2: Loại bỏ mô xơ ở 2 đầu ổ gãy. Dùng mũi khoan 2mm tạo lỗ khoan ở gần và xa chỗ gãy để thuận lợi cho việc sử dụng A-săng nắn chỉnh tạm thời và kiểm tra trên màn tăng sáng

Bước 3: Các kim Kirschner (K-wires) 2,0 mm găm song song từ đầu mỏm khuỷu vào màng xương phía trước ở đáy của mỏm vẹt. kim K lùi ra khoảng 5mm uốn cong và đưa vào đúng vị trí

• Bước 4: Các nút của vòng chỉ thép có thể xuyên qua màng xương phía trước lên đến 10 mm. Có thể dùng 2 vòng chỉ thép đặc biệt ở bệnh nhân loãng xương
•  Bước 5: Chỉ thép ở đầu trung tâm nên được khâu trước, đan chéo thành hình số tám, thắt chặt đối xứng trên kim K-wires. Cắt ngắn nút chỉ thép và vùi phía trước trong mô mềm
•  Bước 6: Kiểm tra lại trên màn tăng sáng. Khâu chỉ tự tiêu đóng các khuyết điểm ở gân cơ tam đầu để chống lại tình trạng chồi kim ra ngoài

3.5.Kỹ thuật KHX nẹp vis, ghép xương

– Chỉ định: khớp giả mỏm khuỷu với đường gãy chéo vát hoặc nhiều mảnh. Đường gãy này thường dẫn đến khuyết xương, ngắn xương trụ và thu hẹp rãnh sig-ma

– Tiến hành:

• Bước 1: tư thế nằm nghiêng đặt tay trên khung. Sát khuẩn chi, vị trí lấy xương và garo gốc chi
• Bước 2:Rạch da sẹo mổ cũ, phẫu tích và chuyển giường thần kinh trụ
• Bước 3: Loại bỏ phương tiện KHX cũ, tổ chức xơ, xương chết quanh ổ gãy, đánh giá cẩn thận để khôi phục lại chiều dài xương trụ và nắn chỉnh
• Bước 4: Cố định tạm thời bằng kim K-wires. Đặt 1 nẹp bản nhỏ trên mặt trong của đầu gần xương trụ, cố định tạm thời bằng vít 2,7 mm để đặt mảnh ghép xương.
• Bước 5: Cắt 2 đầu xương gãy bằng cưa rung nhỏ, tạo điều kiện đặt mảnh ghép xương,
• Bước 6: Lấy xương mào chậu và tạo hình phù hợp với khuyết xương trụ

• Bước 7: Đặt nẹp và cố định tạm thời vào vị trí.
• Bước 8: Vít 3,5 mm đặt vào lỗ đầu ngoại vi. Vít xiên được đặt tiếp theo. Một vít kéo đẩy (push-pull screw) đặt ở xa nẹp trên mặt sau của xương trụ. Một kẹp Verbrugge hoặc thiết bị căng có khớp nối để nén ổ gãy. Trước khi siết vít home-run, nới lỏng các vít 2,7 mm trong nẹp bản nhỏ và vít 3,5 mm ở đầu ngoại vi. Không nén quá mức gây thu hẹp rãnh sig-ma. Tháo vít push-pull và bắt những vít còn lại. Nẹp bản nhỏ có thể được loại bỏ hoặc giữ lại dựa trên sự vững chắc của xương và mảnh ghép

• Bước 9: Nếu cố định không đủ vững có thể bổ sung bằng chỉ siêu bền khâu qua gân cơ tam đầu và được cố định vào nẹp vis
• Bước 10: Khuỷu tay sẽ được thực hiện đầy đủ các chuyển động để đánh giá sự vững chắc của ổ gãy. Vết mổ được bơm rửa và bôi 1g bột vancomycin vào vết thương trước khi đóng vết mổ. Sau mổ đeo nẹp orbe

3.6. Kỹ thuật KHX dùng nẹp bằng xương

– Chỉ định: khớp giả mỏm khuỷu ở bệnh nhân có chất lượng xương kém, khuyết xương trụ và khớp cánh tay quay mà không có bằng chứng về bệnh khớp

-Tiến hành

• Bước 1: chuẩn bị tư thế và garo gốc chi  Rạch da sẹo mổ cũ. Phẫu tích và chuyển giường thần kinh trụ.
• Bước 2:  Lấy bỏ dụng cụ KHX cũ, mô xơ chuẩn bị bề mặt phẳng tương ứng cho bản xương. Kim K-wires có thể được sử dụng để cố định tạm thời. Cần quan tâm đến việc lập lại chiều dài xương trụ, nắn chỉnh và độ đồng đều của khớp
• Bước 3: Lấy xương mào chậu cắt, tạo hình để phù hợp với đường viền xương trụ

• Bước 4: Vít xốp sử dụng để cố định mảnh xương ghép tự thân vào đầu gần và đầu xa xương trụ với vị trí không liền xương. Thêm vào bằng các mảnh xương xốp tự than vào vùng khớp giả
• Bước 5: Vết mổ được bơm rửa và bôi bột vancomycin trước khi đóng vết mổ. Sau mổ đeo nẹp orbe cánh cẳng bàn tay có đệm tốt với khuỷu tay gập 80°–90°.

3.7.Kỹ thuật Masquelet

• Chỉ định: bệnh nhân không liền xương, khuyết xương do nhiễm trùng sau mổ KHX hoặc chấn thương hở.
• Kỹ thuật này sử dụng xi măng sinh học để tạo ra một màng mạch máu xung quanh vị trí khuyết xương.Khi màng đã trưởng thành (khoảng 6 tuần) nó sẽ được mở ra, lấy bỏ miếng xi măng xương và ghép xương vào khoảng trống. ²

–> Chiến lược điều trị khớp giả mỏm khuỷu do nhiễm trùng và do mất xương do gãy xương hở là như nhau. Đều yêu cầu một quy trình theo giai đoạn để đạt được sự liền xương

Nhiễm trùng sau phẫu thuật cố định xương ( IAFF)

-IAFF là tình trạng nhiễm trùng của xương, các thành phần lân cận sau PT KHX phương tiện bên ngoài hoặc bên trong³

-Tụ cầu vàng là tác nhân chủ yếu. Ngoài ra còn các loại trực khuẩn G(-). Vi khuẩn lao rất hiếm gặp⁴

– Màng sinh học:

+Tập hợp vi khuẩn nằm trong chất nền exopolysacarit và các sản phẩm ngoại bào, gắn chắc lên bề mặt phương tiện⁵

+ Rất khó loại bỏ và quan trọng với sự tồn tại và phát triển của vi khuẩn, tại đây vi khuẩn có khả năng chống thực bào

–> Phải lấy hết được tổ chức có màng sinh học bền vững như phương tiện KHX, xương chết và tổ chức hoại tử

Xi măng kháng sinh

• Polymethylmethacrylate (PMMA), là vật liệu phân phối kháng sinh tại chỗ đảm bảo cho nồng độ kháng sinh tại chỗ duy trì ở mức cao
• Lựa chọn kháng sinh kết hợp:

+ Dạng bột

+ Bền với nhiệt

+-Hòa tan trong nước

+Thường sử dụng: Gentamycin, Vancomycin, Tobramycin và Meropenem

-Liều càng cao à càng giảm độ bền cơ học-  >2g/ 40g xi măng bắt đầu giảm độ bền cơ học

– Ostemyelitis: 4-6g

• Spacer và chuỗi hạt
• Độc tính và tác dụng phụ: rất ít báo cáo cho thấy độc tính và tác dụng phụ của xi măng kháng sinh⁶

3.7.1Masquelet giai đoạn I: : Cắt lọc tổ chức hoại tử, nạo viêm, lấy xương chết, cố định xương tạm thời, sử dụng spacer xi măng kháng sinh.

-Quy trình phẫu thuật thì 1 của nghiên cứu được xây dựng dựa trên Quy trình phẫu thuật lấy xương chết nạo viêm” của Bộ y tế (2016)

• Bước1: Sát trùng toàn bộ chi bằng Betadine hoặc cồn 70°. Garo cầm máu gốc chi.
• Bước 2: Rạch da mở rộng sẹo mổ cũ, bộc lộ ổ gãy và dây thần kinh trụ, chuyển giường thần kinh trụ
• Bước 3: Lấy bỏ tổ chức phần mềm viêm hoại tử, phương tiện KHX cũ, xương chết đến phần xương có chảy máu.
• Bước 4: Ống nội tủy được mở để phá vỡ phần mô xơ, bơm rửa. Lấy dịch mủ và mảnh xương chết làm giải phẫu bệnh và cấy khuẩn
• Bước 5: Chiều dài xương trụ và độ đồng đều của diện khớp khuỷu được đặt lại, nắn chỉnh và duy trì bằng kim K-wires cố định tạm thời.
• Bước 6: Trộn và tạo hình spacer XMKS bằng cách lấp đầy khuyết xương bằng XMKS.

• Bước 7: Đặt nẹp, bắt vít gần và xa để cố định tạm thời. So sánh với khuỷu bên lành và ổn định trong tầm vận động, các vít còn lại sẽ được bắt vào nẹp
• Các khuyết xương lớn có thể thêm một nẹp ở phía trong hoặc phía bên để tạo thành “cái khuôn” để giữ XMKS.
• Bước 8: Làm sạch, cầm máu, đặt dẫn lưu và khâu đóng da

Điều trị sau phẫu thuật thì 1:

• Rút dẫn lưu sau 24-48h.
• Thay băng cách ngày.
• Chụp XQ kiểm tra.
• Điều trị kháng sinh toàn thân tĩnh mạch theo KSĐ cho đến khi xét nghiệm WBC,CRP, Vss về mức bình thường sau đó sử dụng kháng sinh phổ rộng dạng uống đủ 6 tuần.
• Tập phục hồi chức năng tang tầm vận động khớp

Khám và đánh giá trước phẫu thuật thì 2 tại thời điểm 4-8 tuần, thu thập các thông tin vào bệnh án nghiên cứu, với các tiêu chuẩn:

• + Lâm sàng: Vết mổ liền sẹo, không sưng tấy, không có lỗ rò dịch viêm.
• + Xét nghiệm: WBC, CRP định lượng, Vss trong giới hạn bình thường
• + Đánh giá trong mổ: Không còn tổ chức viêm.
• +Với bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn, lặp lại phẫu thuật thì 1

3.7.2.Kỹ thuật Masquelet giai đoạn 2: Tháo bỏ xi măng kháng sinh và phương tiện KHX, kết hợp xương vững chắc, ghép xương vùng khuyết xương (sau 4-6 tuần)

-Quy trình phẫu thuật thì 2 của nghiên cứu được xây dựng dựa trên “Quy trình phẫu thuật ghép xương trong mất đoạn xương” của Bộ y tế (2014)

• Bước 1: Sát khuẩn vùng mổ và vùng mào chậu. Garo cầm máu gốc chi
• Bước 2: Rạch da theo sẹo cũ, bộc lộ ổ khuyết xương, bảo tồn tối đa màng cảm ứng. Tháo bỏ nẹp vít cũ và xi măng kháng sinh
• Bước 3: Kết hợp xương bằng nẹp vít

• Bước 4: Rạch da vị trí mào chậu, bóc tách phần mềm vào xương. Đục xương mào chậu, lấy xương ghép. Kích thước tùy theo kích thước mất đoạn.
• Bước 5: Ghép xương ghép xương xốp được đặt vào khoảng trống và cẩn thận để không nén quá mức mảnh ghép.
• Bước 6: Xả Garo cầm máu, bơm rửa, đặt dẫn lưu, đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu.

–Điều trị sau phẫu thuật:

• Rút dẫn lưu sau 24-48h. Thay băng cách ngày.
• Điều trị kháng sinh toàn thân tĩnh mạch theo KSĐ đến khi xét nghiệm WBC, CRP, Vss về mức bình thường sau đó dung kháng sinh phổ rộng đường uống đủ 6 tuần.
• Tập vận động thụ động và chủ động nhẹ nhàng. Việc tập vận động có kháng trở thường bị trì hoãn ít nhất 12 tuần để xương gãy lành lại.

–Đánh giá sau phẫu thuật thì 2 : Đánh giá tuần đầu sau mổ, 3 tuần, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng.

• Tình trạng lâm sàng: Vết mổ và tại chỗ: sự liền sẹo của vết mổ, sự hiện diện của lỗ rò mạn tính.
• Đánh giá chức năng chi thể tại thời điểm sau phẫu thuật 6 tháng, 12 tháng theo thang điểm Quick DASH
• Đánh giá các biến chứng: Không liền xương, ngắn chi, vẹo trục, viêm rò mạn tính, cắt cụt chi

CASE LÂM SÀNG

• Bệnh nhân nam 54 tuổi. Tai nạn giao thông xe máy tự ngã. Mổ KHX găm kim néo ép chỉ thép khuỷu   phải cách hơn 1 năm. Đau và yếu khi duỗi khuỷu (P), tê bì mặt gan và mu ngón IV, V tay (P)

-Phẫu thuật

• Rút kim, tháo chỉ thép
• Lấy bỏ tổ chức xơ
• KHX nẹp vít mỏm khuỷu / C-arm
• Lấy xương mào chậu tự thân
• Đặt Bone plate, ghép xương xốp ổ gãy
• Phẫu tích bộc lộ thần kinh trụ đoạn giữa mỏm khuỷu và LCT, TK trụ bị chèn ép xơ hoá mất bóng. Tiến hành chuyển giường TK trụ khỏi rãnh

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.        Papagelopoulos P, Morrey B. Treatment of nonunion of olecranon fractures. J Bone Joint Surg Br. 1994;76-B(4):627-635. doi:10.1302/0301-620X.76B4.8027154

2.        Mighell M. 13 – Olecranon and proximal ulna nonunion. In: Greiwe RM, ed. Shoulder and Elbow Trauma and Its Complications. Woodhead Publishing Series in Biomaterials. Woodhead Publishing; 2016:269-291. doi:10.1016/B978-1-78242-450-5.00013-7

3.        Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. Lancet Lond Engl. 2004;364(9431):369-379. doi:10.1016/S0140-6736(04)16727-5

4.        Van Vugt TAG, Arts JJ, Geurts JAP. Antibiotic-Loaded Polymethylmethacrylate Beads and Spacers in Treatment of Orthopedic Infections and the Role of Biofilm Formation. Front Microbiol. 2019;10:1626. doi:10.3389/fmicb.2019.01626

5.        Costerton JW, Lewandowski Z, Caldwell DE, Korber DR, Lappin-Scott HM. MICROBIAL BIOFILMS. Annu Rev Microbiol. 1995;49(1):711-745. doi:10.1146/annurev.mi.49.100195.003431

6.        Isefuku S, Joyner CJ, Simpson AHRW. Gentamicin May Have an Adverse Effect on Osteogenesis: J Orthop Trauma. 2003;17(3):212-216. doi:10.1097/00005131-200303000-00010